附件3

柳州市科普教育基地申报书

申报单位名称（公章）：

申报单位负责人（签字）：

推荐单位（公章）：

申报日期： 年 月 日

柳州市科学技术协会

填 报 要 求

一、本申报书由拟申报柳州市科普教育基地的单位填写，各项内容必须真实客观、准确清晰。

二、本申报书统一用A4纸打印，一式3份。

三、申报单位、推荐单位一律加盖法人单位公章。

四、提交申报书时应提供反映申报单位基本情况、开展科普工作的图片或视频等。

五、填写申报书应注意以下内容：

（一）“已获得命名的情况”：请说明申报单位已获称号及命名单位、命名时间。

（二）“拟申报类型”：参照《柳州市科普教育基地认定管理办法》第一章第二条所列类型填写。A.科技场馆类，B.教育科研与重大工程类，C.“三农”类，D.企业类，E.自然资源类，F.其他类。

（三）“单位基本情况”：请简要介绍申报单位为开展科普活动所提供的场所、设施、人员、经费、制度等保障条件和措施。

（四）“科普工作情况”：请简要介绍申报单位开展科普工作的情况，包括面向公众开展科普活动的主要形式、内容、规模、效果等基本情况。

（五）“近期发展规划”：请简要说明申报单位未来三年的科普工作发展规划及相应的保障条件或措施。

（六）“其他相关材料”：请详细列出所提交相关材料的目录 清单。有视频提供的，一般不超过120s。

一、柳州市科普教育基地申报基本表
申报单位名称：
负责人：	电话：
联系人：	电话：
传真：	电子邮箱：
通信地址：	邮编：
拟申报类型：A□科技场馆类 B□教育科研与重大工程类

C□“三农”类 D□企业类 E□自然资源类 F□其他类

（在相应选项的□内打√）

已获得命名的情况（已获称号及命名单位、命名时间）：

申报单位意见：

负责人签字：

（公章）

年 月 日

推荐单位意见：

负责人签字：

（公章）

年 月 日

柳州市科协意见：

负责人签字：

（公章）

年 月 日
二、申报单位基本情况（不超过500字）

三、科普工作情况（不超过500字）

四、近期发展规划（不超过500字）

五、其他有关材料（图片、视频等相关材料的目录清单）